【暑期项目】美国斯坦福大学2019年暑期创新之旅

发布日期:2019-02-19 来源::理工国际教育交流中心

  
 

项目报名表

 

Part 1 申请者身份信息(中文填写)

 

 

出生日期

//

性别

 

英文名

若有

国籍

 

出生地

 

民族

 

宗教信仰

 

身份证号

 

有效期

//

Part 2 申请者旅行证件信息(中文填写)

护照号

 

有效期

//

签发地

 

旧护照号

若有

有效签证

(请填写目前持有的所有有效签证的国家、类别、有效期,

如美国,B1/B2202511日)

拒签历史

及理由

 

Part 3 申请者学术信息(中文填写)

在读院校

 

院系

 

入学年份

 

专业

 

 

绩点

绩点   /   满分

学制

2/3/4/5

在读学历

 / 

年级

 

CET4成绩

 

CET6成绩

 

TOEFL成绩

若有

小分成绩

听力  /  阅读  /  口语  /  写作

考试时间

//

IELTS成绩

若有

小分成绩

听力  /  阅读  /  口语  /  写作

考试时间

//

Part 4 申请者通讯信息(中文填写)

居住地址

(请认真、完整填写,请填写长期居住、生活的地址,如学校宿舍地址或家庭地址)

邮编

 

邮寄地址

(请认真、完整填写以便邮寄录取信等重要材料)

邮编

 

手机号码

 

电子邮箱

 

Part 5 申请者紧急联络人信息(中文填写)

 

 

性别

 

关系

 

居住地址

(请认真、完整填写,请填写长期居住、生活的地址,如家庭地址或单位地址)

邮编

 

手机号码

 

电子邮箱

 

Part 6 申请者健康信息(中文填写)

整体状况

(请描述自己目前及长期以来的身体状况,是否健康,是否有残障等)

重大病史

(请说明自己是否曾罹患心脑血管疾病、哮喘、骨折等重大疾病或伤患)

用药需求

(请说明自己是否需要长期服用中西医药物,是否需要常备某种药物)

药物过敏

(请描述自己是否对某种或某类药物有过敏反应,如阿司匹林、青霉素等)

环境不适

(请描述自己是否容易在某种环境中感到不适,如花粉、强紫外线等)

饮食忌口

(请描述自己是否对某种或某类食物有过敏反应,如花生、海鲜等,或对食物有特别需求,如不食猪肉、素食主义等)

其他事项

(请补充其他你希望项目主办方了解的信息,以便我们更好地保障你在项目期间的安全)

请务必确保所有信息真实有效并填写完整

电子签名:

 

签名日期:

                 

 
重点关注
 
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